Lena Engelund Holms referat
Første dag af konferencen faldt sammen med Ukraines selvstændighedsdag samtidig med at det var halvåret for Ruslands invasion af Ukraine.
Således stod det 14. symposium både i lyset af en pandemi, men også af en pågående krig og overalt i Helsinkis gader var der ukrainske demonstranter.
Vi blev modtaget i flotte rammer i Paasitorni, der er tegnet af arkitekten Karl Lindahl og som tjente som arbejderbevægelsens hovedkontor på tidspunktet for færdiggørelsen i 1908. Senere er den massive facade, der er lavet i sten hugget af Finlands klipper i en sen art noveau stil, suppleret med tilbygninger i nordisk klassicisme og atter senere med tilbygninger i modernistisk stil.
Paasitorni er udvalgt af en international indsats, ledet af Dansk Arbejdermuseum, der arbejder for en UNESCO-serienominering af bygningen.
Dagen indledtes med tale af udenrigsministeren, Pekka Haavisto, der så vidt jeg kunne se kom helt uden sikkerhedsopbud. Han undlod selvfølgelig ikke at betone den historiske kontekst og kunne fortælle, at lanternen på bygningens tag lyste rødt i januar 1918 som symbol for ”de røde” under den finske borgerkrig.
Tre dages symposium kunne begynde.
Matti Holi der er direktør for Helsinki Universitets Hospital, undlod heller ikke at nævne den internationale bevågenhed, Finland havde fået grundet en veldansende statsminister, og beskrev i øvrigt den ”revolution af det finske sundhedsvæsen” der pågik med dannelse af større enheder (som vores regioner?) og opførslen af en ny campus, hvor psykiatrien får plads i midten af de somatiske enheder.
Christian Munthe fra Gøteborg, fulgte efter. Han er professor i Practical Philosophy, og jeg havde desværre ganske vanskeligt ved at forstå ham og fik derfor ikke det fulde udbytte. Sent opdagede han, at hans slideshow ikke skred frem som talen. Det havde nok støttet min forståelse. Overordnet omhandlede det dog fremtiden for retspsykiatrien og målene for denne, som han inddelte i 3: Den psykiatriske sundhedsfaglige behandling, det strafferetslige rationale og beskyttelsen af samfundets borgere.
Gillian Mezey, der er professor emerita fra St Georges Universitet i London, talte om social inklusion og recovery i retspsykiatrien i en kontekst af et England, der bliver mere og mere forarmet. Dermed talte hun ind i det indledende citat fra Finlands udenrigsminister om, at et samfunds styrke måles på, hvorledes det behandler sine svage (sådan ca et Thomas Jefferson citat).
Hun talte om interne og eksterne årsager til eksklusion og om, hvorledes nogle (en del) patienter bevidst eller ubevidst modarbejdede udskrivelse, da det at være indlagt var tryggere end en kompleks virkelighed udenfor hospitalet. Der var mange ikke så overraskende pointer: Man kunne øge integrationen i lokalsamfundet gennem afstigmatisering, ligesom man gennem uddannelse kunne nedsætte risikoen for recidivkriminalitet.
Markku Lähteenvuo, der er retspsykiater ved det største finske retspsykiatriske hospital, fortalte til gengæld lidt overraskende om, at de kun foretager 100 mentalobservationer om året og tilmed har vanskeligt ved at honorere dette i skandinavisk kontekst lave tal. Der er sket en ændring i Finland hvad angår recidivkriminalitet. Han viste via follow up studier, hvorledes der i 80’erne skete en dramatisk stigning af recidiv kriminalitet. Denne tilskrev de misbrug (100 % var alkoholpåvirkede på gerningstidspunktet for recidivkriminaliteten) samt lovændringer. Der blev i 80’erne foretaget ændringer i lovgivningen, der gjorde opfølgning efter udskrivelse frivillig, ligesom man afskaffede en tilsyneladende velfungerende ordning med en ”værge”, som patienten havde tilknyttet efter udskrivelse. Samtidig ophørte man også med at oplyse politiet om den enkelte patients udskrivelse. Recidivraten er dog fortsat en del lavere end for andre skandinaviske lande, ligesom den er markant lavere end for fængselspopulationen (59%). Den trods alt lavere recidivrate for retspsykiatriske patienter i Finland blev forklaret af udbredt brug af depotbehandling og clozapin, særligt dette sidste.
Stefan Priebe deltog via teams fra London. Han omtalte udviklingen, der beskrives under begrebet ”transinstitutionalisering” dækkende over at antallet af indlagte retspsykiatriske patienter falder, og antallet af indsatte i fængslerne stiger. Herefter en introduktion til DIALOG+, der er et redskab, der skal tjene til at gøre lægesamtaler mere terapeutiske. De områder som manualen foreslår man drøfter med patienten er ikke overraskende, og jeg vil tro, at man i forvejen berører disse i en standard lægesamtale. Påstanden om at vi forsømmer at drøfte seksuelle bivirkninger (til den medicinske behandling) er lidt slidt og næppe tidsaktuel. Jeg synes redskabet på sin vis er med til at stigmatisere os som læger som værende ude af stand til at betragte patienten som et menneske med samme lyster, behov, og krav til livet som vi selv besidder. Jeg har da også en forventning om, at enhver psykiater finder det naturligt at hjælpe patienten med at prioritere sine bekymringer og med at få øje på deres fremskridt.
Således nåede det faglige program for den første dag sin ende, og vi kunne drage ud i et Helsinki, der var varmt og imødekommende. Vi var inviteret til buffet på rådhuset, der ve en bygning, der er lige så sammensat arkitektonisk som Paasitorni.
Helsinki Rådhus, Kaupungintalo, har ikke altid haft et administrativt formål, men er oprindeligt designet som et kulturelt underholdningshotel af den berømte tyske arkitekt Carl Ludvig Engel i 1833. Den smukke hvide og blå facade i kejserlig stil er bevaret, men indvendig er der glas og moderne kunst i et miks med smukke stuklofter. Det blev i 1913 omdannet til Rådhus selvom det under 1. verdenskrig var omdannet til hospital. Der er byrådsmøder hver 2. onsdag og det var præcis sådan en onsdag vi ramte, hvorfor borgmesteren, efter at have givet os en hurtig introduktion til Helsinkis byudvikling, hastede tilbage til byrådsmødet. Han kunne fortælle, hvordan man havde måtte lokke den finske befolkning til at bosætte sig i Helsinki, et projekt der nu næsten var lykkedes. En byvandring giver anledning til at tro at man har ladet sig inspirere i så forskellige byer som Venedig, Amsterdam, Oslo, Stockholm, København, Moskva og endda Texas, så sammensat fremstår byen.
Dag to indledtes med et fælles oplæg med Harry Gerard Kennedy fra Trinity College i Dublin med det overordnede budskab om, at behandling ikke blot skal være god nok, men excellent. Hvor excellence er mere end kvalitet, det er TAU og et kontinuerligt arbejde for via RCT at forbedre TAU (TAU+). Det er uddannelse, træning og internationale forsknings fællesskaber. Han sammenlignende med fremskridt indenfor kræftbehandling, men sagde ikke meget om, at retspsykiatrien ikke blot er underlagt sundhedsfaglige, men også politisk og juridiske beslutninger.
Herefter valgte jeg symposiet med titlen ”Who are these people”.
Det første indlæg af Katarina Howner fra Karolinska Instituttet, omhandlede en undersøgelse af associationen mellem den neurobiologiske funktion (belyst via fMRI) og psykopatimål (målt med TriPM). Det ligner dermed de undersøgelser Sofi da Cunha-Bang har udført i dansk setting. Desværre havde de kun nået at inkludere 8 (ud af de intenderede 90) og de havde derfor meget præliminære data. Men hvor populationen i Sofi’s studie til mit vidende er rekrutteret i de danske fængsler, var forsøgsmændende (som det var) rekrutteret via sociale medier. Der må således være tale om en population, der mere afspejler en generel population (i hvert fald halvdelen af den) end den retspsykiatriske, og trods intentioner om at finde emner med lav såvel som høj grad ad psykopati ”træk”, var det ikke lykkedes hende at inkludere sidstnævnte.
Det overordnede perspektiv med studiet var at udvikle en metode til at dokumentere behandlingseffekt.
Trägård Fra Gøteborg (Sahlgrenska) ville i sit projekt beskrive drabskvinder og sammenligne gruppen, der var idømt fængselsstraf med dem, der havde fået en foranstaltning (anbringelsesdømte). Overordnet syntes der ikke at være store forskelle mellem de to grupper, kun hvad angik diagnoser, misbrug og tidligere kriminalitet. Således anbefalede man at sætte ind overfor psykisk sygdom hos de retspsykiatriske kvindelige patienter, hvorimod fokus hos de fængslede skulle være risikoforebyggelse indenfor deres intime relationer samt misbrugsbehandling. Det var måske ikke særligt overraskende.
Der var endvidere en fremlæggelse vedrørende selvskade, der sluttede med den lidet overraskende konklusion, at selvskade både kan være en mestringsstrategi såvel som en måde at kommunikere til/med omverdenen på. Relevansen til den retspsykiatriske kontekst var ikke så tydelig.
Efter frokosten valgte jeg symposiet med titlen ”Elements of the rehabilitation pathway”.
Lina Norrbin fra Institute of Neuroscience and Physiology I Gøteborg havde undersøgt i hvilken udstrækning man foretog vurdering af patienternes funktionsniveau på en svensk retspsykiatrisk afdeling . Det var åbenbart sjældent forekommende og nærmest aldrig med redskaber udviklet direkte til en retspsykiatrisk setting.
Ebba Noland fra Sundvall Forensic Psychiatric Center fremlagde en undersøgelse af retspsykiatriske patienter efter udskrivelse med en underopdeling af disse i grupper. Dette med formålet at undersøge om man kan målrette den præventive indsats til dem, hvor der er høj risiko for ny kriminalitet. Ikke så overraskende er der mindre risiko for recidiv i de tilfælde, hvor der er høj grad af samfundstøtte. Hun inddelte populationen i 4 grupper baseret på ligheder indenfor grupperne.
Dagen afrundedes med fremlæggelse af clozapins effekt som antipsykotisk og ikke mindst aggressiondæmpende middel. Desuden henledtes opmærksomheden på risikoen for udvikling af hæmatologisk cancer. De mente, at man hidtil havde haft for stor fokus på agranulocytose og at fokus skulle flyttes til risikoen for malignitetsudvikling. Det undrede mig, at de slet ikke nævnte risikoen for ileus, der er en almindelig bivirkning, og som kan have fatal udgang. Det konkluderes dog at risikoen for malignitet var lille målt op mod clozapins positive effekt på forventet levetid hos de retspsykiatriske patienter.
Endvidere var der oplæg om retspyskiatriske patienters evne til at genkende følelser, samt om (off-label) brug af psykofarmaka mod emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse af borderline type. Resultaterne pegede på ADHD medicin som værende det mest effektive til at forebygge (gen)indlæggelser og antipsykotisk medicin som direkte skadeligt. Hvorfor det var særligt relevant i en retpsykiatriske setting var ikke så tydeligt. Der var forekomst af komorbiditet som gjorde det vanskeligt at tolke resultaterne entydigt.
Der var fest og dans på aftenens program, men trods dette var der flot fremmøde på trediedagen, hvor et af oplæggene imidlertid udgik. Dette gav bare bedre tid til at diskutere indlægget fra Mette Brandt-Christensen omhandlende RKKP, der skal gøre os i stand til at monitorere behandlingen af de retspsykiatriske patienter med henblik på at højne kvaliteten. Endvidere kan databasen hjælpe med at skabe viden om relationen mellem psykisk sygdom og kriminalitet, effekten af de idømte foranstaltninger og med at forebygge recidiv.
Fra Psykiatrisk Center Sankt Hans udgik endvidere en kvalitativ undersøgelse af de pårørendes oplevelse af inddragelse i den retspsykiatriske behandling. En inddragelse som vist lod meget tilbage at ønske. Det var dog næppe repræsentativt for alle pårørende (kan man håbe) da kun et lille antal pårørende var interviewet i denne kvalitative undersøgelse.
Allan Seppaänen gjorde symposiet igennem en begavet, beleven og imponerende indsats som chairman. Han syntes altid at kunne finde det for oplægget centrale spørgsmål at stille. Som da han spurgte Mette Brandt om hvorfor antallet af retspsykiatriske patienter var steget så markant i Danmark.
Alle kunne i den efterfølgende paneldebat enes om, at der er behov for registrering, mere forskning, større studier, måske endda på tværs af landende med henblik på at opnå tilstrækkelig styrke.
Pål Grøndahl fremhævede at ingen taler om god behandling på det retspsykiatriske område. Alt sker reaktivt og ikke proaktivt. Dette tilskrev han særligt pressen. Han mente at politikerne manglede forståelse for at risikovurdering ikke er statisk. At den tjener til at identificere risikofaktorer og at det i høj grad er politiske beslutninger, der er med til at gøre os i stand til at imødegå disse. Han advokerede for at inddrage retspsykiatriske eksperter i beslutninger. Særligt da trenden inden for almenpsykiatrien konstant bevæger sig imod en sikring af den frie vilje, nedbringelse af tvang og undgåelse af overbehandling.Man må opponere mod forestillingen om at alle patienter kan helbredes fuldstændig.
Finlands paneldeltager, Mika Rautanen, drog en parallel til meteorologerne og misundte deres evne til at slippe afsted med selv meget usikre forudsigelser. Det lød til at han ønskede at det samme var tilfældet i forhold til risikovurderingerne.
Proaktivitet, langsigtede strategier og fælles fodslag efterspurgtes ligesom den svenske paneldeltager mente at man i manglende retningslinier/behandlingsvejledninger, som man har det i Finland.
Desuden blev rekruttering diskuteret. Det virkede til at være et tiltagende problem på tværs af de nordiske lande at rekruttere til retspsykiatrien.
Desværre var alle tre dage udfordret af en dårlig lyd. Det engelske sprog gav også af og til anledning til en ufrihed i fremlæggelsen og i de efterfølgende diskussioner.
Det var første gang jeg deltog i Nordiske Symposium i Retspsykiatri og på sine steder var jeg lidt skuffet over det faglige niveau. Mange indlæg var præget af præliminære data og ”lack of power”.
Trods stor repræsentation fra Sverige nævnte ingen etnicitet og indvandring, hvilket kan undre mig.
Jeg håber, at Danmark vil være stærkere repræsenteret i Bergen. Jeg ser frem til at deltage. Forhåbentligt vil der her være mulighed for at følge op på de mange igangværende studier.
Tak fordi jeg fik muligheden for at deltage, det har været en stor oplevelse. Det er en stor fornøjelse at deltage i en konference med så høj grad af tværfaglighed, ligesom jeg har nydt at have tid til at lære tidligere, nuværende og kommende kolleger bedre at kende. |